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    ■検査希望者必要記入事項
    検査をご希望の方は下記項目を備考欄に必ずご記入下さい。
    ①ご希望の検査名　
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    ③ご住所　
    ④ご年齢
    ⑤生年月日　
    ⑥連絡のつく電話番号　
    ⑦保険証番号
    ⑧お悩みの症状

    ※上記①~⑧は検査を受ける方の情報をご記入下さい。