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    ※1…郵送検査を選択の方で、お問い合わせでは無く「検査をご希望の方」は下記の「検査希望者必要記入事項」をご参照の上、
    備考欄に必要事項をご記入ください。
    ②  ①で具体的な治療例を選んだ方に質問です。
    　下記項目より該当する項目をお選びください。（『具体的な治療例』を選択された方は必須項目となります。）
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    ■検査希望者必要記入事項
    検査をご希望の方は下記項目を備考欄に必ずご記入下さい。
    ①ご希望の検査名　
    ②お名前　
    ③ご住所　
    ④ご年齢
    ⑤生年月日　
    ⑥連絡のつく電話番号　
    ⑦保険証番号
    ⑧お悩みの症状

    ※上記①~⑧は検査を受ける方の情報をご記入下さい。