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※初診希望の方、症状のご相談の方は②の該当する症状に☑してください。
※1…郵送検査を選択の方は下記の「検査希望者必要記入事項」をご参照の上、備考欄に必要事項をご記入ください。
② ①で初診希望もしくは「未受診の方のお問い合わせ」を選んだ方は、下記より該当する項目をお選びください。
該当項目が無い場合は「その他の症状」をお選びいただき、下記備考欄にご記入ください。
※複数回答も可能です。
心身の疲労・副腎疲労(うつっぽい・不安が強い・朝起きられない・やる気が出ない・慢性的に疲れている・夜眠れない、など)
起立性調節障害(朝起きられない・学校に行けない・たちくらみ・体がだるいなど)
痛み(頭痛、腰痛、関節痛、首・肩コリ、全身痛など)
関節リウマチ
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検査をご希望の方は下記項目を備考欄に必ずご記入下さい。
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⑦保険証番号
⑧お悩みの症状
※上記①~⑧は検査を受ける方の情報をご記入下さい。